Критерии возвращения в общую группу после лечения мышечных травм

Дорогие друзья! Как я и обещал, продолжаю вести свой блог.

Одним из самых актуальных вопросов в футболе смело можно назвать сроки возвращения к регулярной тренировочной деятельности (РТД) после лечения мышечных повреждений и травм капсульно-связочного аппарата крупных суставов.

Сегодня я хотел бы рассказать о критериях возобновления РТД после мышечных травм. В одном из следующих постов обязательно расскажу о подобных критериях в отношении травм крупных суставов.

Как бы странно ни звучало, в настоящее время не существует чётких критериев безопасного возвращения футболиста на поле и даже применение магнитно-резонансной томографии (МРТ) и изокинетического теста не исключает возможности рецидивирования травмы.

Например, по данным одного из исследований, у 67% спортсменов, проходивших лечение в связи с повреждением мышц задней поверхности бедра (ЗПБ) и не предъявляющих никаких жалоб перед началом  РТД,  по данным изокинетического теста сохранялся дефицит одного из его параметров более 10%.

Говоря о роли МРТ, нельзя не сказать, что в настоящее время именно этот метод  наиболее часто используется для диагностики повреждения мышечной ткани. Согласно ряду исследований степень повреждения мышцы, выявленная при выполнении МРТ, тесно коррелирует со сроками лечения, и полученные российскими футбольными врачами данные это подтверждают.

Но этот вопрос все ещё вызывает дискуссию и есть исследования, где такой корреляции выявлено не было.

Но о чем можно утверждать достаточно уверенно, так это о том, что МРТ не может использоваться в качестве критерия возвращения к РТД и минимизации количества рецидивов. Например, данные, полученные van Heumen et al., подтверждают нецелесообразность  использования данного метода  для  прогнозирования повторного повреждения мышц ЗПБ. Необходимо также  помнить, что в большинстве случаев (89%) перед началом РТД по данным МРТ в мышечной ткани сохраняется изменение сигнала, который может быть как высокой интенсивности (при отеке), так и низкой (при образовании фиброза). В то же время даже при отсутствии каких-либо изменений на МРТ количество рецидивов может достигать 27%.

Какие выводы можно сделать из вышенаписанного?

Все достаточно просто:
— МРТ можно назвать "золотым" стандартом диагностики мышечных повреждений (естественно, при условии его корректного выполнения и грамотной интерпретации);
— вероятно с помощью  МРТ можно прогнозировать сроки лечения;
— результаты МРТ нельзя использовать в качестве критерия возобновления РТД и минимизации рецидивов мышечных повреждений.

А какие же критерии тогда использовать?

Как ни странно, в отношении критериев возобновления регулярной тренировочной деятельности РТД в настоящее время  не выработано единого подхода.

Так, в систематическом обзоре van der Horst et al. (2016) показано, что основными используемыми врачами и тренерами по физической подготовке критериями возобновления РТД после травм мышц, были "достижение дотравматического уровня активности", "возможность полноценно заниматься спортом", "отсутствие боли", "аналогичная сила", "аналогичная гибкость", "допуск медицинского персонала" и "функциональная эффективность". Самыми важными из них были "достижение дотравматического уровня активности" и "возможность полноценно заниматься спортом".

В 2017 году был опубликован консенсус 58 ведущих иностранных специалистов по лечению травм мышц ЗПБ. Согласно ему срок начала РТД следует определять как момент, когда игрок получил медицинский допуск на основании критериев, используемых конкретной группой специалистов и морально готов к полноценному участию в матче или тренировке.

Эксперты достигли консенсуса по следующим критериям возобновлении РТД:
допуск медицинского персонала
— отсутствие боли при пальпации;
— отсутствие боли во время тестирования силы и гибкости;
— отсутствие боли во время и/или после функционального тестирования;
— аналогичная с парной конечностью гибкость мышц ЗПБ;
— дотравматический уровень производительности при выполнении полевых тестов;
— психологическая готовность футболиста для участия в тренировках.

Согласно этому  консенсусу, решение о возобновлении РТД должно быть совместным и приниматься спортсменом, спортивным врачом, физиотерапевтом, тренером по физической подготовке и главным тренером команды.

В 2020 году было опубликованы результаты  ещё одного большого исследования, которое провели ведущие европейские специалисты, разослав специальные опросники в 310 футбольных команд по всему миру.

Согласно полученным данным, в подавляющем большинстве случаев (95%) в качестве критериев возобновления РТД после травм мышц ЗПБ в ведущих футбольных командах используют комбинацию клинических, функциональных и психологических критериев, а параметры конкретных критериев  до сих пор не ясны.

В отношении использования различных методик тестирования с целью прогнозирования травматизма мышц ЗПБ в настоящее время можно с уверенностью говорить о том, что самыми значимыми предикторами травматизма мышц этой группы являются предыдущие травмы этой локализации, возраст и доминирование одной из конечностей.

Очевидно, что ни один из этих факторов нельзя модифицировать с помощью любой из методик и для их выявления не требуется выполнения каких-либо инструментальных или функциональных тестов.

Что касается изокинетического тестирования, которое применяется для выявления мышечного дисбаланса и рядом авторов, считается предиктором мышечного травматизма, то высококачественные исследования, опубликованные в ведущих зарубежных журналах в течение последних пяти лет ставят под сомнение значимость мышечного дисбаланса как значимого предиктора мышечного травматизма.

Так, в исследовании van Dyk et al. (2016), показано что ассоциации между эксцентрической силой мышц хамстринг силой и концентрической силой четырехглавой мышцы могут рассматриваться только как слабые факторы риска травм мышц группы хамстринг.

В другом ещё более позднем исследовании Bakken et al. (2018), выявлена слабая связь между риском мышечных травм нижних конечностей и какими-либо показателями изокинетического тестирования, выполненного перед соревновательным сезоном футболистам 14 профессиональных команд.

Важным будет и упоминание, что  имеются умеренные доказательства того, что уровень боли по визуально-аналоговой шкале сразу после получения травмы и прогноз длительности лечения, которые дают сами врач и спортсмен, получивший травму, коррелируют со сроком возобновления РТД.

Важную прогностическую роль в течение периода реабилитации, уровне прогрессирования нагрузки и сроке выхода в общую группу является оценка динамики болевого синдрома при выполнении специфической для вида спорта работы.

В исследовании Fischerauer et al. выявлено, что использование в качестве критерия отсутствие боли, в том числе, как важного психоэмоционального фактора при выполнении специфической для вида спорта реабилитации, может использоваться как критерий прогрессирования нагрузки и начала регулярной тренировочной деятельности без выполнения каких-либо инструментальных методов диагностики.

В конце хочется сообщить и о нескольких фактах, полученных ведущими специалистами в ходе проведения высококачественных исследований. Думаю, что это будет важным и для врачей и тренеров и самих спортсменов.

Итак:
— количество мышечных повреждений среди элитных профессиональных футболистов растёт с каждым годом и этот рост составляет около 4%;
— почти каждая пятая мышечная травма, полученная взрослым профессиональным футболистом , играющим в лучших европейских клубах, рецидивирует;
— риск рецидивного повреждения после возобновления сразу после начала выступления почти на 80% выше чем средний уровень мышечного травматизма в течение сезона.

Приведённая выше информация более чем достаточна для спортивных  функционеров,  тренеров и врачей высокой квалификации. А все остальные категории экспертов мирового уровня вряд ли дочитают этот текст дальше первого абзаца, так как они уже давно все и обо всем знают.

                                                                                                                     С уважением, Эдуард Безуглов.